Postupak pred Zaštitnikom pokrenut je po pritužbi advokata podnesenoj u ime i uz saglasnost majke preminulog pacijenta, koji je izvršio samoubistvo tokom liječenja u Specijalnoj bolnici za psihijatriju “Dobrota”.

U mišljenju se podsjeća da član 2 Evropske konvencije o ljudskim pravima obavezuje državu ne samo da se uzdrži od nezakonitog lišavanja života, već i da preduzme sve odgovarajuće mjere radi zaštite života osoba koje se nalaze pod njenom nadležnošću, posebno kada je riječ o psihijatrijskim pacijentima koji predstavljaju posebno ranjivu kategoriju.

Zaštitnik se pritom pozvao na praksu Evropskog suda za ljudska prava, prema kojoj su nadležni organi dužni da preduzmu sve što se razumno može očekivati kako bi spriječili samoubistvo kada znaju ili moraju znati da postoji stvaran i neposredan rizik.

Iz spisa predmeta proizilazi da je pacijent hospitalizovan zbog teškog psihičkog stanja i visokog suicidalnog rizika, nakon dva prethodna pokušaja samoubistva. Tokom liječenja bio je smješten u izolacionoj sobi pod pojačanim nadzorom.

Međutim, 12. marta 2025. godine, u ranim jutarnjim satima, napustio je izolacionu sobu, otišao u sanitarni čvor susjedne sobe i izvršio samoubistvo vješanjem.

Bolnica je u izjašnjenju navela da je pacijent bio pod stalnim monitoringom, da neposredno prije tragedije nijesu uočeni novi pokazatelji povećanog suicidalnog rizika, kao i da ne postoje nacionalni niti interni protokoli za postupanje u ovakvim situacijama.

“Istaknuto je i da sanitarni prostori nijesu pod video-nadzorom zbog zaštite privatnosti pacijenata, kao i da se ustanova suočava sa hroničnim nedostatkom medicinskog osoblja”, ističe se u mišljenju.

Zaštitnik je, međutim, ocijenio da je postojanje stvarnog i neposrednog rizika po život pacijenta bilo nesporno, imajući u vidu da je neposredno prije hospitalizacije dva puta pokušao samoubistvo, da je upravo zbog suicidalnog ponašanja upućen na liječenje i da je od strane ljekara procijenjen kao pacijent visokog rizika.

U mišljenju se navodi da je u takvim okolnostima bolnica bila dužna da organizuje efektivan, kontinuiran i neposredan nadzor, sposoban da spriječi smrtonosni ishod.

Zaštitnik posebno ukazuje da video-nadzor bez neposredne fizičke kontrole ne može predstavljati adekvatnu zaštitu pacijenta sa visokim suicidalnim rizikom, da je neophodno obezbijediti alternativne mjere nadzora u prostorijama koje nijesu pokrivene kamerama, kao i da je omogućavanje pacijentu da dođe u posjed predmeta pogodnog za samopovređivanje predstavljalo ozbiljan bezbjednosni propust.

U mišljenju se naglašava da se nedostatak medicinskog kadra, preopterećenost odjeljenja ili nepostojanje protokola ne mogu koristiti kao opravdanje za neispunjavanje obaveza države u zaštiti prava na život.

Zaštitnik je utvrdio i da Specijalna bolnica za psihijatriju “Dobrota” nema interni protokol za postupanje sa suicidalnim pacijentima, niti na nacionalnom nivou postoje standardizovane smjernice za postupanje u ovakvim slučajevima.

“Pored toga, iz medicinske dokumentacije nije bilo moguće utvrditi na koji način je sprovođen pojačani nadzor, koje su konkretne instrukcije ljekari dali medicinskim tehničarima, niti kako je organizovan monitoring pacijenta”, dodaje se u mišljenju.

Prema ocjeni Zaštitnika, iako je pacijent formalno bio pod pojačanim nadzorom, preduzete mjere nijesu bile efektivne jer nijesu obezbijedile neposrednu fizičku kontrolu niti spriječile da napusti izolacionu sobu i izvrši samoubistvo.

Zbog toga je zaključeno da Bolnica nije preduzela sve mjere koje su se razumno mogle očekivati radi sprečavanja stvarnog i neposrednog rizika po život pacijenta, niti je obezbijedila odgovarajući regulatorni i operativni okvir za zaštitu njegovog života.

Zaštitnik je naglasio da se ovo mišljenje odnosi isključivo na postojanje povrede ljudskih prava od strane zdravstvene ustanove, dok ocjena eventualne krivične ili disciplinske odgovornosti pojedinaca nije u njegovoj nadležnosti i predstavlja pitanje za nadležno državno tužilaštvo i druge nadležne organe.

Specijalnoj bolnici za psihijatriju „Dobrota“ preporučeno je da u saradnji sa Ministarstvom zdravlja izradi protokol za postupanje sa pacijentima sa suicidalnim rizikom, obezbijedi kontinuiran i neposredan nadzor nad visokorizičnim pacijentima, organizuje obaveznu edukaciju zdravstvenih radnika iz oblasti prevencije suicida i osigura dovoljan broj zaposlenih i tehničke uslove za zaštitu života pacijenata.