Postupak pred Zaštitnikom pokrenut je nakon pritužbe kćerke preminule pacijentkinje, koja je tvrdila da tokom hospitalizacije u KBC Berane njenoj majci nije pružena odgovarajuća njega, da nije redovno dobijala propisanu terapiju, da nije bila pod adekvatnim nadzorom i da porodica nije blagovremeno obaviještena o pogoršanju njenog zdravstvenog stanja.

“Posebno ukazuje da njenoj majci nije davana propisana terapija, da je bila ostavljena bez kontinuiranog nadzora iako je bila smještena na odjeljenju intenzivne neurologije, te da je u takvom stanju pala sa prozora bolničke sobe, zadobila teške povrede i potom preminula nakon liječenja u Klinički centar Crne Gore. Takođe navodi da porodica nije blagovremeno obaviještena o predmetnom događaju, smatrajući da je nesavjesno liječenje i neadekvatno postupanje medicinskog osoblja doprinijelo smrtnom ishodu”, ističe se u mišljenju.

Pacijentkinja je u septembru 2024. godine primljena u KBC Berane radi neurološke obrade, neposredno nakon šestonedjeljne hospitalizacije na Odjeljenju psihijatrije Opšte bolnice Bijelo Polje, gdje joj je bila propisana antipsihotična i antiepileptička terapija.

Iz otpusne liste iz Bijelog Polja proizilazi da joj je ordinirana antiepileptička i antipsihotična terapija, uz preporuku za dalje neurološko ispitivanje.

Pacijentkinja je potom primljena na Odjeljenje neurologije KBC Berane, po indikaciji neurologa, pri čemu u medicinskoj dokumentaciji nema podataka o njenom psihičkom stanju na prijemu niti o eventualnom psihijatrijskom pregledu.

Dalje proizilazi da je već drugog dana hospitalizacije došlo do drastičnog pogoršanja psihičkog stanja pacijentkinje, praćenog izraženom uznemirenošću i „crnim mislima“, nakon čega je samovoljno napustila odjeljenje i bolnicu, te otišla u policiju, gdje je i od strane službenika laički prepoznato da se radi o psihijatrijskoj simptomatologiji, nakon čega je vraćena u bolnicu.

Trećeg dana liječenja pacijentkinja je ponovo samovoljno napustila kliniku, a nakon vraćanja je zbog psihomotorne uznemirenosti fizički fiksirana čaršafom preko stomaka i ordinirana joj je dodatna neuroleptička terapija radi hemijske fiksacije.

Utvrđeno je, međutim, da u ustanovi nijesu postojala propisana sredstva za fizičku fiksaciju pacijenata, da pacijentkinja nakon vezivanja nije bila pod kontinuiranim nadzorom medicinskog osoblja, kao i da u trenutku kada se oslobodila fiksacije i skočila kroz poluotvoreni prozor u sobi nije bilo prisutne medicinske sestre niti drugog zdravstvenog radnika.

U mišljenju se ističe da KBC Berane nema organizovano odjeljenje psihijatrije niti zaposlenog psihijatra, ali da takve organizacione okolnosti ne oslobađaju zdravstvenu ustanovu odgovornosti za zaštitu života pacijenata.

Zaštitnik smatra da su postojale jasne okolnosti koje su ukazivale na ozbiljan i neposredan rizik po život pacijentkinje, imajući u vidu njenu nedavnu psihijatrijsku hospitalizaciju, propisanu terapiju, izraženu psihomotornu uznemirenost i više pokušaja napuštanja bolnice.

Prema ocjeni institucije, zdravstvena ustanova je morala obezbijediti hitan pregled psihijatra, razmotriti prisilnu hospitalizaciju u odgovarajućoj psihijatrijskoj ustanovi, koristiti adekvatna sredstva fizičke fiksacije i organizovati stalan nadzor pacijentkinje nakon sprovedene fiksacije.

Zaštitnik zaključuje da se ne može isključiti da je Kliničko-bolnički centar Berane znao ili morao znati da postoji stvaran i neposredan rizik po život pacijentkinje, ali da, uprkos tome, nijesu
preduzete sve mjere koje su se razumno mogle očekivati radi sprečavanja nastupanja smrtnog ishoda.

“Te mjere su, u najmanju ruku, podrazumijevale hitnu psihijatrijsku procjenu, razmatranje prisilne hospitalizacije u ustanovi odgovarajućeg nivoa zdravstvene zaštite, obezbjeđivanje adekvatnih sredstava fizičke fiksacije, kao i kontinuirani nadzor pacijentkinje nakon sprovedene fiksacije. Propuštanjem preduzimanja navedenih mjera, po ocjeni Zaštitnika, došlo je do povrede prava na nepovredivost fizičkog i psihičkog integriteta i, analogno tome, povrede pozitivne obaveze zaštite prava na život iz člana 2 Evropske konvencije o ljudskim pravima”, ističe se u mišljenju.

Zaštitnik je ukazao i na razlike između nalaza dvije komisije koje su ispitivale slučaj.

Dok je interna komisija KBC Berane ocijenila da je medicinsko osoblje postupalo u skladu sa procedurama, komisija Ministarstva zdravlja konstatovala je ozbiljne stručne i organizacione propuste, uključujući nedostatak iskustva osoblja, izostanak hitne psihijatrijske konsultacije, nepostojanje propisane opreme za fiksaciju i nedostatak kontinuiranog nadzora nad pacijentkinjom.

Naglašeno je da interna komisija, koju je formirao direktor ustanove čiji se rad ocjenjuje, ne ispunjava u potpunosti standarde nezavisnosti koji proizlaze iz prakse Evropskog suda za ljudska prava.

Zaštitnik je Ministarstvu zdravlja preporučio da hitno izvrši reviziju mreže zdravstvenih ustanova kako bi se obezbijedila kontinuirana zaštita mentalnog zdravlja građana, donese nacionalne smjernice za postupanje u kriznim psihijatrijskim stanjima i uvede kontinuiranu edukaciju medicinskog osoblja o procjeni suicidnog rizika i kriznim intervencijama.